| Lokasi |
: |
|
| Tanggal* |
: |
|
| Nama Pelanggan* |
: |
|
| Jenis Pelanggan* |
: |
|
| Alamat Pelanggan |
: |
|
| Tower/Lantai/Unit |
: |
|
| Penanggung Jawab |
: |
|
| Jabatan |
: |
|
| No. ID |
: |
|
Jenis ID |
: |
|
| Telp Seluler * |
: |
|
| *Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx |
| Telepon |
: |
|
Ext |
: |
|
| *Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx |
| Email |
: |
|
Informasi Tagihan |
|
Sesuai Penanggung Jawab
|
| Penanggung Jawab * |
: |
|
| Jabatan * |
: |
|
| Alamat Penagihan * |
: |
|
| Mobile * |
: |
|
Ext |
: |
|
| *Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx |
|
: |
|
|
: |
|
| Telepon |
: |
|
| *Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx |
| Email * |
: |
|
Informasi Teknis |
|
Sesuai Penanggung Jawab
|
| PIC * |
: |
|
| Jabatan * |
: |
|
| Mobile * |
: |
|
| *Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx |
| Email |
: |
|
Layanan yang akan Digunakan |
| Produk * |
: |
|
|
| Bandwidth |
: |
|
|
| Domain |
: |
|
| Alamat Pemasangan* |
: |
|